г. Киров,
ул. Герцена, 17
ПН-ПТ 08:00 - 20:00
СБ 08:00 - 18:00
ВС 08:00 - 16:00

Родители часто сталкиваются с «непонятными» симптомами ЛОР-заболеваний, определить которые может только узкий специалист. С одной стороны, совсем не лишней будет информация, как «выглядит» то или иное заболевание. С другой стороны, нужно помнить, что ни в коем случае не следует заниматься самолечением. Чем скорее вы обратитесь к ЛОР-специалисту, тем быстрее будет поставлен диагноз и начато правильное лечение.

В педиатрии 28–30% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей приходится на заболевания полости носа и околоносовых пазух. Половина детей с острыми риносинуситами (ОРС) продолжают страдать этой болезнью и во взрослом возрасте. ОРС является наиболее частым осложнением ОРВИ в любом возрасте, развиваясь в 0,5–10% случаев.

Развитию вирусной инфекции способствует множество факторов: общее и местное переохлаждение, климатические условия, резкие перепады температуры и влажности, характер питания, переутомление, стрессовые ситуации, щелочной характер рН носового секрета, гипогаммаглобулинемия, дефицит сывороточного IgG и sIgA и др. Как только вирус проник в эпителиальную клетку, формируется воспалительный и иммунный ответ организма. Основные его проявления: вазодилатация, повышение сосудистой проницаемости, клеточная инфильтрация, продукция различных медиаторов воспаления. Кроме того, усиливается выделение слизи из серозных и слизистых желез, раздражаются чувствительные нервные рецепторы в эпителиальном и субэпителиальном слоях.

Учитывая этиологию и патогенез, основными направлениями в лечении ОРС у детей являются следующие:

• эрадикация патогенной микрофлоры;

• восстановление нормальной аэрации околоносовых пазух;

• восстановление мукоцилиарного клиренса.

Основными методами эрадикации патогенной микрофлоры являются следующие:

• ирригационная терапия — орошение полости носа и носоглотки стерильными соляными растворами;

• антибактериальная терапия (системная или топическая).

Аденоидит – это воспаление глоточной (III) миндалины лимфоглоточного кольца Пирогова-Пирогова Вальдейра. При постановке диагноза «аденоидит» необходимо учитывать детский «возрастной ценз»: у подростков и взрослых людей аденоидиты отмечаются редко.

Острый аденоидит (ретроназальная ангина, острый эпифарингит) – острое воспаление глоточной миндалины преимущественно инфекционной этиологии. Проявляет себя как острое воспаление ротоглотки или слизистой полости носа, а длительность течения обычно не превышает 2-3 недель. В большинстве случаев острый аденоидит является физиологической реакцией глоточной миндалины на вирусы. Если при этом нет осложнений со стороны среднего уха, клинических признаков присоединения гнойной бактериальной инфекции и значимого влияния на качество жизни ребенка, такое состояние не является патологией и не требует какого-либо лечения.

Хронический аденоидит – это хроническое полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит нарушение физиологических иммунных процессов глоточной миндалины. Среди специалистов нет единого мнения о длительности воспалительного процесса, при котором данные изменения можно считать хроническими, но о хроническом аденоидите обычно приходится говорить при сохранении клинических проявлений заболевания более 12 недель.

Гипертрофия аденоидных вегетаций – это стойкое увеличение размера глоточной миндалины, приводящее к стойкой или повторяющимся эпизодам затяжной назофарингеальной обструкции, которая помимо затруднения носового дыхания нередко сопровождается другими осложнениями. В зависимости от доли, занимаемой глоточной миндалиной в полости носоглотки, выделяют три степени аденоидов:

I степень – аденоидная ткань занимает не более 1/3 просвета носоглотки

II степень – аденоидная ткань занимает более 1/3, но не менее 2/3 просвета носоглотки

III степень – аденоидная ткань занимает более 2/3 просвета носоглотки.

Аденоиды I степени при отсутствии воспалительных изменений клинического значения не имеют и являются нормальным состоянием глоточной миндалины. Необходимо отметить, что размер глоточной миндалины напрямую не зависит от наличия воспалительных изменений в носоглотке. Например, выраженные клинические проявления хронического аденоидита часто отмечаются у детей с аденоидами I степени, и, наоборот, часто аденоиды II, и иногда III степени, не имеют клинических проявлений и при отсутствии хронического воспаления сохраняют свои физиологические функции.

Жалобы

Чаще всего основными жалобами родителей у детей с хроническим аденоидитом становятся продуктивный ночной и утренний кашель, а также затруднение носового дыхания. Для специалиста очень важно правильно диагностировать эти признаки, очень распространенные во многих ЛОР-заболеваниях.

«Золотым стандартом» диагностики патологии глоточной миндалины у детей во всем мире считается фиброэндоскопическое исследование. Этот вид диагностики позволяет с высочайшим уровнем точности оценить не только размер, наличие воспалительных изменений и особенности расположения в носоглотке глоточной миндалины, но и, что важно при патологии среднего уха, состояние трубной миндалины и носоглоточного устья слуховой трубы. К проведению эндоскопического исследования носоглотки с использование жесткой оптики у детей должны быть определенные показания:

- подозрение (или диагностированная под данным рентгенологического исследования) на гипертрофию аденоидных вегеаций у детей с хронической или рецидивирующей патологией среднего уха;

- появление или сохранение затруднения носового дыхания у пациентов, которым уже была проведена аденотомия;

- кровотечения из носоглотки (в т.ч. после аденотомии);

- подозрения на новообразования носоглотки.

При подозрении на наличие у ребенка СОАС желательно обследование в специализированных центрах патологии сна. В качестве скринингового исследования для определения СОАС возможно использования мониторинга парциального давления кислорода в капиллярной крови путем использования портативных пульсоксиметров.

Острое воспаление среднего уха

Острый средний отит (ОСО) относится к наиболее частым осложнениям внебольничных инфекций верхних дыхательных путей и занимает доминирующее место в структуре современной патологии, особенно у пациентов детского возраста. В течение первого года жизни хотя бы один эпизод ОСО диагностируется у 62% детей, а у 17% острый отит повторяется до трех раз. К 3-летнему возрасту ОСО переносят 83%, к 5 годам – 91%, а к 7 годам – 93% детей. Тяжелые (осложненные) формы ОСО регистрируются у 16-18% детей. В значительной степени это обусловлено высокой распространенностью острых респираторных заболеваний, играющих активную роль в патогенезе ОСО.

Перенесенное в детском возрасте воспаление среднего уха является одной из наиболее частых причин стойкого нарушения слуха. Примерно у 12% больных ОСО, возникшим после вирусной инфекции дыхательных путей, развивается сенсоневральная тугоухость. Частота постоянного снижения слуха после ОСО у взрослых достигает 26%. Во многом это связано с высокой вероятностью микроциркуляторных нарушений и необратимых изменений нейроэпителия во внутреннем ухе, возникших на фоне острой респираторно-вирусной инфекции.

Острый средний отит – это острое воспалительное заболевание, характеризующее вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки воздухоносной систему среднего уха: слуховой трубы, барабанной перепонки, пещеры, клеток сосцевидного отростка и других отделов височной кости.

Определенную роль в развитии ОСО играет вирусная инфекция. Среди детей, болеющих острой респираторно-вирусной инфекцией, воспаление среднего уха регистрируется в 19-20% случаев. Отмечается высокая частота обнаружения вирусов в носоглотке больных ОСО.

Высокая вероятность инфицирования у детей первых месяцев жизни обусловлена возрастными анатомическими особенностями среднего уха: широкая прямая короткая горизонтально расположенная слуховая труба, наличие в полостях среднего уха миксоидной ткани. Кроме того, первые месяцы жизни ребенка являются критическим периодом с точки зрения состоятельности его иммунных механизмов. У ребенка первых лет жизни происходит закономерное снижение уровня материнских антител и повышается его восприимчивость к разнообразным, в первую очередь респираторным, патогенам.

Серьезным фактором риска возникновения ОСО у детей является увеличение и хроническое воспаление глоточной миндалины. При этом нарушаются физиологические пути транспорта отделяемого слизистой оболочки носа, наблюдается скопление назофарингеального секрета в области глоточного устья слуховой трубы, формирование носоглоточно-тубарного рефлюкса и дисфункции слуховой трубы. В этих условиях возрастает вероятность суперинфекции, затяжного течения воспалительного процесса и формирования осложнений.

Жалобы

Острый средний отит отличается определенной последовательностью развития патологического процесса и симптоматики. С практической точки зрения целесообразно различать три стадии типичного течения ОСО:

1 – стадия катарального воспаления (мукозит). Характеризуется появлением жалоб на боль, заложенность, ощущение шума в ухе, снижение слуха, аутофонию. У новорожденных и детей первого года жизни отмечается беспокойство, нарушение сна, вскрикивания, отказ от еды, стремление лежать на больной стороне, может появляться срыгивание. Температура тела достигает 390С и выше. При отоскопии определяется инъекция сосудов, гиперемия, втянутость барабанной перепонки.

2 – стадия гнойного воспаления:

А) неперфоративная – сопровождается усиление боли, выраженным ухудшением слуха, нарастанием симптомов интоксикации. Наблюдается стойкое повышение температуры (до 390С-400С), ребенок становится апатичным, не реагирует на игрушки, отказывается от еды, усиливается ночное беспокойств, крик. На этой стадии развития патологического процесса в ухе возбуждение может смениться адинамией, появляется или учащается срыгивание, «беспричинная» рвота, могут возникать подергивания и кратковременные судороги.

Отоскопические изменения характеризуются выраженной гиперемией и выбуханием барабанной перепонки, обусловленными давлением экссудата.

Б) перфоративная – вследствие давления и протеолитической активности экссудата происходит истончение и перфорация барабанной перепонки, сопровождающаяся гноетечением из уха. При этом наблюдается уменьшение болевых ощущений, постепенное снижение температуры, исчезновение симптомов интоксикации. Сохраняется нарушение слуха. При отоскопии после удаления из наружного слухового прохода гноя часто выявляется пульсирующий рефлекс – толчкообразное (пульсирующее) поступление гноя из барабанной полости через небольшое перфорационное отверстие в барабанной перепонке.

3 – стадия разрешения. Отмечается уменьшение и исчезновение гнойных выделений из уха, нормализация общего состояния пациента. При отоскопии определяются отсутствие экссудата в наружном слуховом проходе, остаточные явления гиперемии, инъекция сосудов барабанной перепонки, небольшая перфорация, которая в большинстве случаев самостоятельно закрывается. При благоприятном течении заболевания происходит постепенное восстановление слуха.

Следует подчеркнуть, что в повседневной практике нередко встречается атипичное течение ОСО. При этом в одних случаях острое воспаление среднего уха может сопровождаться отсутствием болевого синдрома, выраженной температурной реакции, наличием мутной, слегка утолщенной с плохо определяемыми опознавательными пунктами барабанной перепонки, в других – повышением температуры (до 390С-400С), резкой болью в ухе, ярко выраженной гиперемией барабанной перепонки, быстрым нарастанием интоксикации, появлением неврологической симптоматики (рвота, положительные симптомы Кернига, Брудзинского), признаков мастоидита и других отогенных осложнений.

Несмотря на благоприятное в большинстве случаев течение ОСО, существует высокая вероятность развития отогенных осложнений. Во многом это обусловлено недостаточностью иммунного ответа, в особенности у детей раннего возраста, анатомическими вариантами строения среднего уха, наличием сопутствующих заболеваний.

При неадекватном лечении и стойкой дисфункции слуховой трубы ОСО может не завершиться разрешением процесса. В этих случаях патологический процесс приобретает затяжное торпидное течение с постоянным скоплением в барабанной полости серозного или вязкого слизистого экссудата и развитием экссудативного среднего отита (ЭСО), адгезивных процессов, тимпаносклероза с выраженной тугоухостью.

Другим вариантом развития событий при ОСО может быть незавершенность стадии гнойного воспаления с формированием стойкой перфорации и хронического течения патологического процесса в среднем ухе.

 

Тимшин Владимир Сергеевич

Оториноларинголог детского медицинского центра «Наша радость»

 

Дата добавления статьи: 25.12.2015г.

Смотрите также:
Скидка при записи на 5 исследований УЗИ
Запор у детей: выясняем причины и правильно ликвидируем